託児申込みフォーム（限定公開）

Japan

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■講演会参加者 (必須)

■講演会参加者（ふりがな） (必須)

■メールアドレス (必須)

※「yahoo」「hotmail」「携帯電話会社」のメールアドレス以外でのご入力を可能な限りお願い致します。
（上記メールアドレスをご入力の場合、パソコンから配信されたメールや自動配信メールを受信しない設定になっている場合があるため、申し込み完了に関するご案内メールが届かない事が御座います）
※迷惑メール設定をされている方は、risukikaku.com　からのメールが受信ができるよう設定をお願いします。
※送信後に確認メールが届かない場合は再度ご送信ください。

■当日の緊急連絡先 (必須)

※必ず当日繋がる携帯電話番号を入力してください。非常時に連絡をいたします。

■申込み人数 (必須)
人
※4歳～小学4年生に限ります
※3名以上ご希望の場合は、申込みを再度行ってください。

■１人目のお子様 (以下いずれも必須項目です)

・お子様のお名前　

・お子様のお名前（ふりがな）　

・性別　男女

・年齢　 歳

・アレルギー　無有 　

・発達障害の診断　無有 　

・大きな音に過敏ですか？　いいえはい

・託児にあたり、注意してもらいたいことなど

■２人目のお子様 (以下いずれも必須項目です)

・お子様のお名前　

・お子様のお名前（ふりがな）　

・性別　男女

・年齢　 歳

・アレルギー　無有 　

・発達障害の診断　無有 　

・大きな音に過敏ですか？　いいえはい

・託児にあたり、注意してもらいたいことなど

■備考

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※※※ 大切なご連絡※※※
お申込完了のご案内、及び詳細のご案内はパソコンからのメール及びFacebookのリス企画ページのみとさせていただきます。
携帯メールを登録される方は、パソコンからの受信拒否設定の解除をお願いいたします。
（方法についてはそれぞれの携帯会社にお問合せください）
携帯では長文を受信できない場合もありますので、PCメールのご登録をお勧めします。
ご連絡、お申し込みの2日後までには登録完了のメールをお送りしますのでご確認下さい。